Begutachtung durch den Medizinischen Dienst
Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit festgestellt und ein Pflegegrad anerkannt werden.
Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)
Einen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit können Sie telefonisch oder schriftlich bei Ihrer Pflegekasse (Krankenkasse) stellen. Nach Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung und Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Bei Privatversicherten erfolgt die Begutachtung in der Regel durch den medizinischen Dienst "Medicproof".
Auf dieser Seite
- Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)
- Auf dieser Seite
- Vorbereitung auf die Begutachtung
- Ablauf der Begutachtung
- Feststellung des Pflegegrades
- Podcast - Hören Sie rein
- Von der Pflegestufe zum Pflegegrad - Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
- Begutachtung durch den MD - Die 5 häufigsten Fragen
- Themen, die Sie auch interessieren könnten
Vorbereitung auf die Begutachtung
Der Termin der Begutachtung wird vom Medizinischen Dienst normalerweise schriftlich angekündigt. Wenn möglich, sollten sowohl die pflegebedürftige Person als auch eine angehörige oder betreuende Person anwesend sein, damit die Situation realistisch eingeschätzt werden kann.
Wenn es für Sie hilfreich ist, können Sie sich im Vorfeld Notizen über die notwendigen Hilfen machen. Dokumentieren Sie dabei nicht nur den Zeitaufwand für die körperliche Pflege, sondern auch für Betreuung und Unterstützung im Alltag, beispielsweise bei nächtlicher Unruhe.
- Arztbriefe, Krankenhaus- und Reha-Berichte sowie weitere medizinische Unterlagen
- Schriftliche Übersicht aller Diagnosen (falls diese nicht vollständig in den Berichten enthalten sind)
- Übersicht der behandelnden Haus- und Fachärztinnen bzw. -ärzte
- Informationen zu vorhandenen Hilfs- und Pflegehilfsmitteln
- Schwerbehindertenausweis (falls vorhanden)
- wenn vorhanden: Dokumentation des Pflegedienstes
Ablauf der Begutachtung
Zu Beginn erfasst der Medizinische Dienst die persönlichen Daten der antragstellenden Person. Anschließend werden Fragen an die pflegebedürftige Person sowie an Angehörige oder Pflegepersonen gestellt. Grundlage der Begutachtung sind sechs Module zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
Zur Einschätzung der geistigen und kommunikativen Fähigkeiten werden häufig Fragen gestellt, beispielsweise zur zeitlichen Orientierung oder zum eigenen Alter. Außerdem werden Fragen zur Mobilität, zur Alltagsbewältigung, zur sozialen Teilhabe sowie zur allgemeinen Selbstständigkeit gestellt. Die Angaben von pflegenden Angehörigen werden dabei berücksichtigt.
In vielen Fällen wird die versicherte Person gebeten, bestimmte Bewegungen auszuführen, um die körperliche Selbstständigkeit beurteilen zu können. Dazu kann beispielsweise gehören, selbstständig aufzustehen, sich mit vorhandenen Hilfsmitteln zu bewegen oder einfache Bewegungsabläufe auszuführen.
Auch das Wohnumfeld kann in die Begutachtung einbezogen werden. Dabei stehen insbesondere Barrierefreiheit sowie mögliche Anpassungen zur Verbesserung der Selbstständigkeit im Mittelpunkt.
Feststellung des Pflegegrades
Der Medizinische Dienst bewertet anhand der Begutachtungsrichtlinien, wie selbstständig eine Person ist und welche Fähigkeiten erhalten sind. Es geht bei der Begutachtung also nicht darum, wie krank die Person ist. Im Vordergrund steht, in welchen Bereichen die Person auf personelle Hilfe angewiesen ist. Grundlage für die Begutachtung sind sechs festgelegte Lebensbereiche (Module):
| Module | Beispiele |
|---|---|
| 1. Mobilität | Beurteilt wird, ob die betroffene Person sich selbstständig bewegen kann, beispielsweise beim Aufstehen, Gehen oder Treppensteigen. |
| 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | Hier wird bewertet, ob sich die Person zeitlich und räumlich orientieren kann, Sachverhalte versteht, Risiken erkennt und Gespräche führen kann. |
| 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | Dazu zählen beispielsweise nächtliche Unruhe, Ängste, Aggressionen oder Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen. |
| 4. Selbstversorgung | Bewertet wird, wie selbstständig Körperpflege, An- und Auskleiden sowie Ernährung erfolgen können. |
| 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen | Hier wird geprüft, ob die Person beispielsweise Medikamente eigenständig einnehmen, Blutzucker messen oder Arzttermine wahrnehmen kann. |
| 6. Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten | Dieser Bereich bewertet, ob die betroffene Person ihren Tagesablauf selbstständig strukturieren und soziale Kontakte pflegen kann. |
Die Berechnung und Ermittlung des Pflegegrades erfolgt anhand eines komplexen Systems. Die einzelnen Module werden unterschiedlich gewichtet, d.h. die Hilfestellungen in manchen Modulen wird höher bewertet als in anderen. Das hat den Grund, dass beispielsweise Hilfestellungen bei der Selbstversorgung (z.B. Toilettengänge, Getränke anreichen) nicht komplett planbar sind und die Anwesenheit einer Pflegeperson häufiger erforderlich ist. Aus den Modulen „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ sowie „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ wird jeweils der höhere Punktwert berücksichtigt. Die Gesamtbewertung erfolgt mit folgender Gewichtung:
Modul 1: 10 % Modul 2 oder 3: 15 % Modul 4: 40 % Modul 5: 20 % Modul 6: 15 %
Podcast - Hören Sie rein
Von der Pflegestufe zum Pflegegrad - Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Um Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen, muss im Vorfeld die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Wie das funktioniert, wie man sich darauf vorbereiten kann und was ein Höherstufungsantrag ist, das erfahren sie in dieser Folge unseres Podcasts.
Begutachtung durch den MD - Die 5 häufigsten Fragen
In dieser Folge beantworten wir die fünf häufigsten Fragen, die rund um das Thema Pflegebegutachtung immer wieder gestellt werden: Wann bekommt man überhaupt einen Pflegegrad? Was bedeutet eine Entscheidung „nach Aktenlage“? Und was kann man tun, wenn das Gutachten fehlerhaft erscheint? Wir bringen Licht ins Dunkel und geben praktische Tipps für Betroffene und Angehörige.
Themen, die Sie auch interessieren könnten
